农村断缴城乡居民医保背后，发生了什么？

新闻报道，农村断缴城乡居民医保的情况，出现了不少。

据澎湃新闻报道：

去年12月，河北沧州市某村村干部在村民沟通群中发布了2024年度城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）缴费通知后，村民李浩毫不犹豫，为50多岁的父亲李志勇续上了380元医保费。与给父亲积极续保相比，李浩放弃了给家里其他七人参保。这不是他和家人第一年断缴城乡居民医保了。他记得，前些年，母亲和爷爷也曾参保，自从缴费标准提高至200多元后，当时80多岁的爷爷和母亲便断缴了，而夫妻俩和三个孩子从没参加过城乡居民医保。他认为医保费用逐年上涨，如果全家都参保，八口人要缴费3040元，如果其他人没得病，2000多元的医保费就白交了。

那么，问题出在哪了？是380元这个价格高了吗？

要知道，实际的支出并非380元。

据2023年国家医保局、财政部、国家税务总局日前发布《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》之内容，2023年居民医保筹资标准为1020元，其中居民医保人均财政补助标准提高30元，达到每人每年640元，并同步提高个人缴费标准，达到每人每年380元。

也就是说，每一个人所上缴的380元，其实是不够的，政府还补贴了640元。

明明每一个人交380元，就可以拿到640元的补贴，这不是沾大便宜的事吗？为什么他们不交呢？

以很多城市人的眼光来看，380元一年的医疗保险，的确不高啊。为什么农村人却纷纷断缴呢？

国家医保局公布的数据显示，城乡居民医保的参保人数从2019年开始逐渐下降，2019年、2020年、2021年和2022年同比分别减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。

李浩所在村的村干部赵军说，2024年，缴费截止前几天，全镇30多个村子虽然多数已达到90%以上的参保率，但半数村子的缴费人数比去年少100人至200人。

各地村干部，将确保参保人数都当作重点工作来做了，但依然阻止不了断缴的趋势。

今天，我就来剖析一下这一事件后面真实的原因。

原因一：城乡居民医保的模式

城乡医保和职工医保有本质的区别，一个是自愿，一个是强制。

同时，他们又有相同的属性，那就是他们都属于一种互助保险。

互助保险与商业保险的区别在于，互助保险是一种凑份子的保险模式，你看城乡居民医保的模式就是每一个人都交一样多的钱，都是380.

这种交费一模一样的方式，就决定了这种保险模式的命运，那就是必然会出现这种大量弃保的现象。

你先来设想一下，如果你是一家保险公司老板，你会怎么设计健康险产品？七十岁的人，和二十岁的人，交的钱都一样吗？这样正确吗？

肯定错误，因为这二者的疾病风险，完全是两回事。

商业保险产品需要细分人群，对个体进行风险估价，以降低价格。

比如你是一个喜欢健身的人，那你的疾病险的价格可以打七折，比如你年轻，那你的价格还可以更便宜，因为越年轻得病概率越低，比如你是个跳伞爱好者，那你的意外险我得翻五倍，因为风险太大了。

通过对人群的细分，保险公司就能将风险一致的人分到一个风险池里来，大家一起共同分摊大家的风险。

这样的结果，就是年轻人购买疾病险、人寿险的价格就便宜了，喜欢健身的人购买疾病险就比那些不喜欢的人更便宜。

这样有利于保险公司争取客户。

与此同时，他还带来另一个结果，就是大家不会互沾便宜。

假设你购买意外险和一个天天玩高空跳伞的人的保费一样，保额一样，那你肯定被别人占便宜了，因为你的风险更低。

隔三差五，就摔一个，那你的意外险肯定就越来越贵，那你就不愿意和这样的人呆在一个风险池。

你和另一群和你一样风险的人购买意外险五块一年，而那些高空跳伞的人则和搞翼装飞行等其他极限运动的人在另一个风险池，他们购买意外险可能是一年五万。

最后极限运动者内部也发生矛盾了，有些人一年玩二百次，有些人一年才玩一次，怎么办？

那保险就按次收，一次收一千，那这样玩一次的人就不被人沾便宜了。

所以保险产品是如何提升服务质量和扩大客户群的？

依靠的就是对风险更加精准的估价，对风险人群的细分，甚至对风险行为的细分。

只有这样，他才能让越来越多的人接受他的保险产品。

你看到，为什么农民给年纪大的人交，放弃给年轻的人交呢？因为，在这种每一个人一样价格的保险模式下，年纪大的人占便宜，年龄小的人吃亏。因为二者的风险定价是不一样的。

为什么城乡医保一开始那么便宜呢？只要交十块就可以了。因为，刚开始交时，年轻一点的人更有风险意识，交的人更多。

但现在呢？农村也老龄化了，老年人越来越多了，这么便宜的价格就吸引了大量的中老年人来加入，这时，保险池里就出现了越来越多的高风险人群。

为什么政府要催收呢？因为，如果都是中老年人交的话，年轻人和小孩不交的话，意味着，1020元的筹资额又不够了。

明年还得涨。但你越涨，就会进入恶性循环，年轻人更不交了。

按这个逻辑发展下去，年轻人的实际保费将在数年后高于商业保险的健康险。

城镇职工医保有强制性，但城乡居民没有强制性，因此，除非政府不断地增加补贴，以维持低价，否则随着老龄化的加深，弃保的年轻人将与日俱增。

原因二，城乡合并医保不合理

农村人的医保，最早是新农合，也即，只有农村人参与的一个政府医疗保险基金，起初一人交十块就可以了，保障水平也比较低。

后来，新农合并入了城乡居民医保，城市人和农村人在一个池子里了。

在更贫穷的时代中，农村人很多病都不去看，即使你报销，他们也不去看病，因为总要自负一部分。

比如，一个穷人的家庭中的父母，患上重病，治疗需要二十万，医保报销十万，他还要支出十万，对他来说，依然是不可承受之重。

那么，谁会去治病呢？生活条件更好的人——城里人。

由于新农合（仅限于农村人）的医保制度被城乡居民医保所取代，这就使得城里人和农村人在一个风险池子里用这笔医保资金。

这看起来是好事，城里人与农村人待遇一样。但其实是对农民不利。

整个资金池中，使用医保资金更多的是城里人，而农村人由于更加贫穷，于是他们使用的比例会更低。

这种互助医保模式其实是大锅饭模式，锅越小，其实是边际上更好的，锅越大，其实带来的麻烦越大。

也就是说，新农合，如果不取消，由农民们在一个风险池子里，那么，由于大家的医疗消费水平差距不是那么大，大家平摊的费用也就更低。

我们假设一个极端场景，中国农村人和美国人在一个风险池子里，每个人交一样多的钱，按一样的比例报销，那会出现什么情况？

费用会被美国人花光了，因为哪怕是花费百万，美国人也会花。自付额的限制，会导致农村人不会治昂贵的重病，而这对美国人来说，这根本不是压力，因此，美国人的医疗消费会更多，风险池里的钱大部分被美国人消费掉了。

消费水平一样的人，放在一个池里，大家的支出水平就是接近的。但把城乡居民放在一起，这就导致整体的保费水平不断地升高。

我写过很多篇文章，反复谈到这个问题，那就是：农村人与城市人在一起搞社保、搞医保，都是一种让城里人沾便宜，让农村人吃亏的模式。

原因三，医疗消费价格没有下降

其实政府在农村办医保，带来了一个很严重的后果，那就是将农村的诊所大量消灭了。

由于医保有指定医院，诊所往往很难拿到医保资质，更难以被政府监管，所以，当农村政府医保普及后，诊所就生存不下去了。

便宜的医疗服务，被低效的政府公立医疗机构所取代。

同时，整个医疗行业的管制在不停地增加，导致医疗没有象快递一样，迅速降低价格，甚至在通货膨胀和医疗管制的影响下，价格不停地上升。

这种上升，导致医保支出的金额也在不断地上升。

支出金额上升，那缴纳的金额就得不断地上升。

全民医保在中国推行后，医疗需求也出现了井喷的情况，很多没有必要的门诊、检查、药品，甚至住院，都在大量出现。

既然可以大比例地报销，那么，人们医疗消费的冲动就越来越强大。在城市里，老人有任何一点小问题，都往医院里冲，需求的增加也进一步推升了价格的上升。

但很多需求完全是医保带来的盲目需求，他消灭了人们实际生活条件下的医疗消费节制。

由此就形成了两重天。

城市人医疗消费频次越来越高，但农村人，则在不断攀升的医保面前选择了放弃。

怎么解决？

要解决价格问题，首先要对医疗领域进行自由放任的政策。

只有自由放任，才能刺激大量的投资，才能增加医疗领域的大量供给，最终堆动价格下降。

要解决交费意愿问题，边际改善是恢复新农合，更优解是，政府不管，让商业保险来干这个事。

商业保险现在显得贵，且质量不好，并非市场失灵，而是官办医保让这些企业没有了发展空间。

最好农村人及其子弟，都不参与什么各种社保医保，不要说给他们什么福利，不让他们吃亏，就是一件大好事了。

农村子弟如果进厂工作不交社保，一人一年能多赚起码一万多，三个子女的话，能多赚三四万，还用担心这380的问题吗？

农民们其实对福利没有高的要求，不要让人家受损好不好？

这是中国最大的不公，你去各个县城看一下，大量的普通城市人天天到处旅游，跳舞，但农民特别是农民工，他们一生的生产，其实远多于这些普通城市人，但他们拿到的实际消费却远远低于他们。

正常来说，一个人的消费来源于他的生产。但有些人生产少，却消费多，不过是特权带来的结果。另一群人生产多，却消费少，这不过是被剥夺的结果。

美国汽车工人收入是中国汽车工人的近十倍，而中国工人比他们更辛苦，不是他们生产多，也不是美国汽车企业效率高，是因为他们手里有特权，有工会，有人补贴美国汽车产业，有人阻止劳动力进入美国。

只有特权，才能让人生产少而消费多。

我一提到农民，想到通货膨胀、社保、医保、土地限制对他们的不公，我就无比难过，而且他们自己还意识不到。

这么说吧，城里人能这么逍遥是建立在他们的痛苦之上的。只是这个特权阶层太庞大了，甚至我公号里的读者大部分属于其中，他们不接受被评为特权者，他们说，还有更加特权的人，比如住在ICU几百天的人。

如果今天农民和他们的子弟，他们不与城里人在一个福利池子里，城里人的社保收入和医疗报销得减半。

农民之所以有此遭遇，完全是因为他们虽然人多，但在舆论上是弱势，而城里人则是舆论中的强势。

天天要三免费的大部分是城里人，这些人在中国推动了福利制度的实施，但受害者是农村人。农村真的不需要扶贫，他们会出来打工，也不需要福利，他们可以自负其责。可以不关心，但不要伤害。

中国的中产，还天天谈什么润美国，他要去了美国就知道，美国是底层剥夺中产，中产去了美国得阶级下沉。

而一个上海的双职工家庭（两位老人，两个年轻夫妻，一个小孩），三十年内，可以拿到的各种补贴可以高达数百万。

你算一下，上海孩子的生均教育经费，上海老人的平均寿命，平均退休工资，平均医保支出，就算得出来了。

中国的城市阶层，是世界上最为幸福的一群人。全世界没有任何一个地方，可以看到这么庞大的城市中老年旅游团。

只要去除各种官方管制、福利制度，那么，退潮后，更辛苦生产的农民工的家里的老人，要比很多城市县城家庭要活得好得多，因为他们家庭对市场的贡献更大，他们的子女更多，完全可以让父母过上更好的生活。

各种试图要公平分配的结果，却带来了最大的不公平。

那些数十年来一直在舆论上鼓吹福利主义救穷人的公知们，对这一现实是有着巨大的舆论责任的。他们其实不过是为了自己当上特权阶层而呼吁。

关于这个，我写过一篇文章：

更为重要的是，农民收入没有提升，还是资本累积量不够，投资不旺，导致农民的收入低。380一年都嫌贵，那还不是收入低么？

美国人一个月交医保平均要花一千美元。

这种畸高的价格当然不是好事，但中国农民交不起380一年，还是让人实在是心疼啊。